ข้าพเจ้ามีความประสงค์สมัครเข้าศึกษาต่อระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่     โรงเรียนไม้เรียงประชาสรรค์
สังกัดกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม องค์การบริหารส่วนจังหวัดนครศรีธรรมราช
       ข้าพเจ้าขอรับรองว่าผู้สมัครเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามที่กำหนดไว้  และขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ   หากข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือฝ่าฝืนระเบียบการคัดเลือกดังกล่าว หรือข้อความที่ระบุไว้นั้นเป็นเท็จ  ข้าพเจ้ายินยอมให้ตัดสิทธิ์การเข้าศึกษา

ลงชื่อ...........................................ผู้สมัคร
(.......................................)