ใบสมัครเข้าศึกษาต่อโรงเรียนไม้เรียงประชาสรรค์

ประจำปีการศึกษา 2564
เลขที่สมัคร.........................


มีความประสงค์จะสมัครเข้าเรียนในระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่....
ข้อมูลผู้ปกครอง (กรุณากรอกข้อมูลให้ครบทุกช่องเพื่อใช้เป็นข้อมูลสารสนเทศของโรงเรียน)
       1. ชื่อ-สกุลผู้สมัคร  คำนำหน้าชื่อ        ชื่อ-สกุล ** ชื่อเล่น   
เลขประจำตัวประชาชน      - - - - **     
ส่วนสูง     ซม.   น้ำหนัก    กก.
เกิดวันที่ ** เดือน ** พ.ศ. ** อายุ ปี   **หมู่โลหิต

**
ศาสนา   สัญชาติ **
ความสามารถพิเศษ   ศิลปะ ดนตรี นาฎศิลป์  กีฬา อื่น ๆ (ระบุ)
ที่อยู่ปัจจุบัน ** หมู่ที่ ** ตำบล **อำเภอ **จังหวัด
**รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรติดต่อ   **
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน ** หมู่ที่ ** ตำบล **อำเภอ **จังหวัด
**รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรติดต่อ   **
 
ข้อมูลผู้ปกครอง
      2. ชื่อ-สกุลบิดา นาย  **   อายุ      ปี   **ศาสนา **สัญชาติ
เลขประจำตัวประชาชน    - - - - **   

อาชีพของบิดา      รายได้ประมาณ/เดือน      บาท
ที่อยู่ที่ทำงาน     
       3. ชื่อ-สกุลมารดา    คำนำหน้า    ชื่อ-สกุล   **   อายุ   ปี   **ศาสนา
          4. สัญชาติ เลขประจำตัวประชาชน    - - - - **    อาชีพของมารดา  
              รายได้ประมาณ/เดือน   บาท
          5. ที่อยู่ที่ทำงาน     
      6. สถานภาพสมรสของบิดาและมารดา (กาเครื่องหมาย ในช่อง )
**
อยู่ด้วยกัน      แยกกันอยู่      หย่าร้าง
เป็นหม้าย(สามีถึงแก่กรรม)         เป็นหม้าย(ภรรยาถึงแก่กรรม)
      7. ผู้ปกครองของผู้สมัครเรียนในปัจจุบันคือ (กาเครื่องหมาย ในช่อง )
บิดา
มารดา
ทั้งบิดาและมารดา
บุคคลอื่น(ให้กรอกข้อมูลเพิ่มเติมในข้อ 8)
      8. ผู้ปกครองปัจจุบันของผู้สมัคร (ในกรณีที่มิใช่ บิดา หรือ มารดา)
        คำนำหน้า       อายุ   ปี  ศาสนา สัญชาติ
          ความสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับผู้สมัคร  เป็น
          ที่อยู่ที่ปัจจุบัน (หากเป็นที่อยู่เดียวกันกับผู้สมัคร ในข้อ 1  ไม่ต้องกรอกใหม่)
         บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตำบล อำเภอ จังหวัด
         รหัสไปรษณีย์ เบอร์โทรติดต่อ  
          อาชีพของผู้ปกครอง   รายได้ประมาณ/เดือน   บาท
          ที่อยู่ที่ทำงาน     
 
 

       ข้าพเจ้ามีความประสงค์สมัครเข้าศึกษาต่อระดับชั้นมัธยมศึกษาปีที่     โรงเรียนไม้เรียงประชาสรรค์
สังกัดกองการศึกษา ศาสนาและวัฒนธรรม องค์การบริหารส่วนจังหวัดนครศรีธรรมราช
       ข้าพเจ้าขอรับรองว่าผู้สมัครเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามที่กำหนดไว้  และขอรับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นจริงทุกประการ   หากข้าพเจ้าขาดคุณสมบัติอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือฝ่าฝืนระเบียบการคัดเลือกดังกล่าว หรือข้อความที่ระบุไว้นั้นเป็นเท็จ  ข้าพเจ้ายินยอมให้ตัดสิทธิ์การเข้าศึกษา


 
 

ลงชื่อ...........................................ผู้สมัคร
(.......................................)

   
 

ลงชื่อ.........................................ผู้ปกครอง
(.......................................)

***กรุณาตรวจสอบข้อมูลให้ถูกต้องครบถ้วนทุกช่องก่อนกดส่งข้อมูล
 
รหัสส่งข้อมูล :